Rund 14.000 Behandlungsfehler-Vorwürfe wurden im Jahr 2018 gemeldet. Nach dem Sozialrecht sind niedergelassene Ärzte und Kliniken verpflichtet, zu deren Verzeichnung Fehlermanagementsysteme einzusetzen. Trotzdem kommen solche Systeme derzeit nicht umfassend zum Einsatz und ihre Ergebnisse werden häufig nicht abschließend ausgewertet, kritisiert das Aktionsbündnis Patientensicherheit (APS).
Das APS hat deshalb anlässlich des Welttags für Patientensicherheit in Berlin zwei Initiativen zur Förderung von Fehlermanagement- und Lernssysteme vorgestellt, die bereits testweise eingesetzt werden. Sie sollen künftig dabei helfen, Fehler strukturiert und institutionsübergreifend aufzunehmen und auszuwerten.
Mängel erkennen und beheben
Die erste Initiative fokussiert den ambulanten Bereich. Am vom Innovationsfonds gestützten Projekt CIRSforte sind derzeit 184 Arztpraxen beteiligt. Nach zwei Befragungswellen liegen der Projektgruppe nun rund 250 Ereignisberichte vor. Sie zeigen bereits jetzt, wo noch Qualitätsmängel zu beheben sind. So gab es vielfach Fehler bei der Medikation, beim Labortest und in der Patientenidentifikation.
„Aus den vorhandenen Ereignisberichten leiten wir Präventionsmaßnahmen ab, die dann zurück an die beteiligten Praxen gegeben werden“, sagt Hardy Müller, Generalsekretär des APS. Der Vorteil des breit eingesetzten Meldesystems liege darin, dass es mit hoher Beteiligung leichter werde, allgemeine von individuellen Fehlern zu unterscheiden. Gerade aus Fehlern, die an verschiedenen Stellen immer wieder passieren, könne man lernen, da ihnen strukturelles Problem zugrunde liege.
Arbeitsprozesse in Kliniken verbessern
Auch für den Einsatz im stationären Bereich arbeitet das APS an der inhaltlichen und strukturellen Weiterentwicklung einrichtungsübergreifender Fehlermelde- und Lernsysteme. Informationen aus bereits an den Kliniken vorhandenen Systemen wollen die Experten hierbei zusammenführen und auswerten, um daraus Erkenntnisse zur Verbesserung der Arbeitsprozesse in Kliniken zu gewinnen. „Menschen machen Fehler. Entscheidend ist, dass wir eine Atmosphäre schaffen, in der auch über Behandlungsfehler offen gesprochen wird und Strukturen vorhanden sind, die es uns ermöglichen, aus den Fehlern anderer zu lernen“, so Hedwig François-Kettner, Vorsitzende des APS.
Ressource zur Verbesserung nutzen
Für das APS steht fest, dass es hierzulande noch deutlichen Handlungsbedarf gibt. So haben beispielsweise Ärzte ambulanten Versorgung haben Ärzte pro Jahr eine Milliarde Behandlungskontakte. Trotzdem können Auswertungen von Meldungen aus der Praxis heute lediglich auf wenige hundert Ereignisberichte zurückgreifen. Zum Vergleich: Im britischen Gesundheitssystem werden jährlich fast 8000 Fehler in Hausarztpraxen verzeichnet, aus denen Schlüsse zum Ausbau der Patientensicherheit gezogen werden. „Wir können Deutschland und Großbritannien sicherlich nicht eins zu eins vergleichen, fest steht aber mit Blick auf diese Zahlen, dass hierzulande Behandlungsfehler nur unzureichend erfasst werden und uns damit eine Ressource für Verbesserungen fehlt“, so Müller. Dabei seien die gesetzlichen Regelungen hier eindeutig, auch der G-BA verpflichte zu Qualitäts- und Risikomanagement sowie den damit verbundenen Fehlermeldesystemen. Das APS engagiert sich deshalb in Projekten, die sich mit Fehlermanagement befassen.